Beiðni um sjúklingatryggingu sjálfstætt starfandi aðila í heilbrigðisþjónustu
Þessi beiðni er ætluð aðilum sem starfa sem sjálfstæðir aðilar innan heilbrigðiskerfisins.
Fylla þarf út skjalið hér að neðan og kvitta undir með rafrænum skilríkjum. Beiðnin er í framhaldinu tekin fyrir áhættumat sem getur tekið allt að 3 virka daga.
Athugið þó að ekki þarf að fylla inn í reitina þrjá efst í hægra horni: